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随着生活水平的提高，物质生活极大丰富又常常久坐不动，越来越多人患上富贵病---糖尿病，约20-40%糖尿病患者会发展为糖尿病肾病。 现如今，得糖尿病的人越来越年轻，一些20、30岁来岁的年轻人就过早暴露于糖尿病威胁下，于是，糖尿病肾病发病年纪也在不断提前，增加身体、精神和经济负担。 糖尿病肾病是怎么一回事？严重吗？能治愈吗？会肾衰竭吗？今天，有请糖尿病肾病方面的专家，周越医生跟咱们详细讲讲。 1. 什么是糖尿病肾病 糖尿病肾病是指，由糖尿病引起的慢性肾病，通常患者有蛋白尿或肾小球滤过率下降，2样有1样，或2样都有。 并不是糖尿病+蛋白尿或肾功能损害，就一定是糖尿病肾病，也有可能是糖尿病合并其他类型的肾病，比如糖尿病合并IgA肾病，糖尿病合并膜性肾病等。 糖尿病肾病典型临床表现是：先有多年糖尿病病史，然后出现尿蛋白和肾功能减退，并且通常会伴有糖尿病视网膜病变。蛋白尿开始是微量白蛋白尿逐渐发展为显著蛋白尿，不伴血尿，肾功能开始是肾小球滤过率升高降低。（后面会详细讲这是什么意思） 对于典型糖尿病肾病发病过程，医生通常可以直接根据经验进行诊断和治疗。 但当患者不符合典型糖尿病肾病特点时，考虑是其他肾病可能性时，医生更倾向于先进行肾穿刺，肾穿刺明确诊断后再进行治疗。 存在以下任一特点，高度怀疑可能不是糖尿病肾病 眼底检查，没发现糖尿病视网膜病变 尿沉渣中有红细胞管型、畸形红细胞或白细胞管型 白蛋白尿不合逻辑的快速增多，或者肾小球滤过率突然快速下降，比如不到1-2年时间，蛋白尿持续上升超过5-10倍，肾小球滤过率每年下降大于5ml/min/1.73m2 如果有体检报告，发现在糖尿病之前就有尿蛋白升高 存在另一种与肾脏疾病相关的全身性疾病，例如，系统性红斑狼疮 1型糖尿病在发病5年内就有尿蛋白显著升高（大于300mg/天） 2. 糖尿病肾病严重吗？ 糖尿病肾病也有轻有重，可以从3个维度来评估病情严重程度：尿蛋白、肾功能和病理。 如果一个患者尿蛋白越多、肾功能越差、病理越重，病情也就越重，尿毒症风险越大。 我先说下病理：典型的糖尿病肾病，病理表现为，基底膜增厚、系膜增生、结节性硬化和肾小球硬化。病理I级和IIa级相对较轻，IV级很严重，IIb和III级介于中间。 从肾功能来说：CKD1-2期偏早，肾功能还可以；3b-4期偏晚，肾功能很差了；3a期介于中间。5期为最严重的，尿毒症期。（如果你不知道自己的CKD分期，可以点开下面的图片计算） 在这里解释一点，早期糖尿病肾病可能会出现肾小球滤过率异常升高的现象。可能很多人就有点懵了，肾小球滤过率不是越高越好吗？ 这是因为糖尿病环境激活RAAS系统和许多其他下游介质，引发肾脏肥大、肾小球血流增加，这些共同导致肾小球滤过率异常升高，比如下面一位糖尿病肾病早期患者的化验结果，肾小球滤过率过高，所以，也不一定血肌酐就是越低越好，肾小球滤过率越高越好，个体情况个体分析。 糖尿病肾病早期患者化验▽ 按照尿蛋白严重程度划分：糖尿病肾病患者尿蛋白严重程度不一，多的可以很多，大于3.5g/天，少得也可以很少，只有微量白蛋白尿。 微量白蛋白尿指的是尿白蛋白排泄量在30-300mg/天之间，比如查ACR（尿白蛋白肌酐比），结果显示是30-300mg/g之间；明显尿蛋白升高，指的是尿白蛋白排泄量大于300mg/天，比如查尿白蛋白肌酐比大于300mg/g，24小时尿蛋白定量大于500mg/天。 3. 糖尿病肾病可以治愈吗？ 我们先来看看糖尿病肾病的自然发展过程，自然发展就是指不干预的情况下，任其发展。 持续血糖升高控制不佳，糖尿病患者经过5-10年以上发展，可以出现微量白蛋白尿；再10年后，逐渐发展为明显蛋白尿。大概经过20-30年发展，可发展为肾衰竭或发生重大心血管疾病、死亡。 那么我们可以预测，一个30来岁的年轻人患上糖尿病，如果不好好管理，在他50、60岁的时候，发生心血管疾病或肾衰竭这些重大疾病的危险性就比较大。 不过，我们刚刚说的是自然病程，随着现代医疗技术的进步，患者只要认识到其中厉害性，早期防控，配合好医生规律随访复查，按时吃药，完全有可能达到病情稳定，不往坏的方向发展。 通过严格的控制血糖、血压、血脂，相当一部分少量白蛋白尿患者，尿蛋白有可能会完全消退、逆转治愈，或者保持平稳。一些蛋白尿显著增多的患者，也有希望通过治疗降至少量蛋白尿的安全范围，或完全正常。 4. 如何避免肾衰竭发生 对于糖尿病患者，预防肾衰竭和预防心血管疾病是放在同等重要的位置。 许多糖尿病患者不重视疾病管理，后来并不是没有发展为肾衰竭，而是没“机会”发展为肾衰竭，在肾衰竭之前，就因为心血管疾病过早致残或死亡。 因此，对于糖肾患者，不要只顾着肾，也还要顾着心，具体怎么顾呢？ 仔细看下面这张图，我们要从生活、指标、药物多个方面将糖肾病情管理好： 生活方面 戒烟：吸烟会使冠心病的发病风险增加 54%，脑卒中风险增加 44%，心肌梗死风险增加 52%，吸烟还可损伤肾小球的结构和功能，要坚决戒烟。 低盐饮食，适当控制蛋白质摄入量，一般推荐糖肾患者蛋白质摄入为0.8g/kg/天； 运动：每周进行3-5次运动，每次半小时，累计至少150分钟运动锻炼，比如快走、慢跑等。 指标方面 血糖 高血糖环境是损害肾脏和心脏的核心因素，因此血糖达标非常重要。 至于多少血糖算达标，不同患者有个体化指导。有的患者我们要求很严格；有的可以宽松一些，下面这张图，大家可以感受下严格、一般、宽松的血糖大致控制范围： 通常我们建议大部分患者：糖化血红蛋白＜7%，要达到这个目标，餐前血糖一般控制在4.4-7.2mmol/l之间；餐后血糖＜10。 对于非常年轻、预期寿命还很长、肾病早期、并发症少、健康意识强的患者：建议糖化血红蛋白6.5%以内，要达到这个目标，空腹和餐后要求会较严格。 对于年老体弱、预期寿命不长、合并症多的患者：建议糖化血红蛋白8%以内，要达到这个目标，空腹和餐后要求较为宽松。 血压 通常建议130/80mmHg以内。对于一些年轻而蛋白尿又多的患者，血压可能会要求更低一些，比如125/80mmHg以内。 血脂： 还没有发生心血管疾病的患者，建议低密度脂蛋白胆固醇控制在（LDL-C）：2.6mmol/l以下 已经发生心血管疾病的患者，建议低密度脂蛋白胆固醇控制更严格（LDL-C）：1.8mmol/l以下 蛋白尿 如果可能，争取正常，或ACR300mg/g以内，或24小时尿蛋白定量500mg/天以内 药物管理 由于RAS阻断剂和SGLT2i已被证明可以显著延缓糖尿病肾病进展，以及预防和改善心血管疾病，如果患者没有禁忌（比如高钾、脱水等），大部分糖尿病肾病患者建议使用这两个药物，以控制尿蛋白和延缓肾功能下降。 血糖方面，一线用药是二甲双胍，必要时还可联合其他降糖药。 5. 战略上藐视 战术上重视 由于糖尿病肾病早期通常没有不舒服，因此，不容易被重视起来。 糖尿病患者一定要重视每年定期查尿检和肾功能，及早发现肾病的蛛丝马迹，一旦发展到大量蛋白尿期，肾病进展速度会显著加快。 冰冻三尺，非一日之寒。在没有症状时就让大家管理好指标，很多人意识不够，动力不强，可一旦等到严重了，又后悔莫及，给个人、家庭和社会带来巨大负担。 对于已经发现糖肾的患者，也别灰心，配合医生改善生活方式和合理使用药物，争取将尿蛋白、血压、血脂等指标早日控制在安全范围，保持肾功能稳定和预防心血管疾病！加油 参考文献： Diabetic kidney disease: Manifestations, evaluation, and diagnosis.UTD Treatment of diabetic kidney disease.UTD Diabetic kidney disease: Manifestations, evaluation, and diagnosis.UTD 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）.中华糖尿病杂志 KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease | 
