作者 | 遥望
刚刚，国家卫健委体改司发布国医改发〔2021〕2号文件，明确明年底国采品种超过300个
今日（10月15日），国家卫健委发布《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》国医改发〔2021〕2号。
意见提出深入推广三明医改经验，同时要求试点推动重点改革经验持续深化——如鼓励省和省际联盟进一步开展药品集采、加快推进DIP和DRG改革试点、不以药品等收入为基数计算医务人员薪酬等。
值得注意的是，6月17日，国家卫健委发布的“深化医改2021重点工作任务”第一条就是大力推广三明经验。今日国家卫健再次发布实施意见，重点仍然是深入推广三明医改经验，同时要求试点推动重点改革经验持续深化，以为后续改革持续积累经验。
01 明年底，国采品种超300个 实施意见第3条指出，常态化制度化开展国家组织药品耗材集中带量采购工作，逐步扩大采购范围，力争2022年底前采购药品通用名数超过300个。“十四五”期末，每个省份国家和省级组织的集中带量采购药品通用名数要超过500个。加强医疗机构采购和库存管理，适应集中带量采购要求。（国家医保局等部门和各有关地方按职责分工负责）
截至目前，五批六轮国采共纳入化药218个，今天报量结束的第六批国采（胰岛素专项）涉及6个采购组，81个产品。根据胰岛素专项国采征求意见稿的进度安排，2022年初执行集采结果，采购周期两年。
上述意见要求明年底国家组织药品集采通用名数力争超过300个，从统计口径来看，可能仍然是指围绕化药的机制、规则、经验成熟的国采。以此类推，也就是说还有近100个化药，可能在明年以一年两批的形式陆续纳入国采，也就是说一批国采纳入的品种可能在50个左右，当然进入国采的门槛要求，仍然是过一致性评价企业满3家。
至于到“十四五”期末单省集采品种数要超过500个是指，到2025年末，各省参与的单省、省际、国家组织药品集采，涉及的通用名药品总数要超过500个。加上国采品种达到500个，各省的执行难度不大，各省现阶段以试点形式开展的药品集采，预计仍以未过一致性评价仿制药，部分生物药和中成药为主。
此外，根据“十四五”时期全民医疗保障发展主要指标，药品集中带量采购品种，到2025年，预计也将超过500个。
实施意见第15条进一步从试点工作层面指出，鼓励以省为单位或建立省际联盟对国家组织集中带量采购以外、用量大、采购金额高的药品耗材实施集中带量采购，每年至少开展或参加药品、耗材集中带量采购各1次。鼓励地方加入“三明采购联盟”。各省份和省际采购联盟、“三明采购联盟”等中选结果、交易信息、中选产品降价幅度和约定采购量等信息，及时上传国家医保信息系统。（国家医保局等部门和各有关地方按职责分工负责）
需要指出的是，全国医保信息平台收集集采中选产品降幅和约定采购量的动作值得引起注意。
《“十四五”全民医疗保障规划》就指出，全面建成全国统一的医疗保障信息平台后，会探索建立医疗保障部门与卫生健康、药监等部门信息共享机制，并完善部门数据协同共享机制，探索多维度数据校验，提升精细化治理水平，提高医药资源配置效率。
药品集采降价之后，药价会否意味着全国范围内的低价透明化需保持关注。
02 合理用药，并加强药费监测 实施意见第9条规定，提升医疗服务规范性，组织完善医疗服务行为规范，指导医疗机构完善临床路径，加大诊疗规范的培训推广力度，强化监督力度，提升医疗服务规范化水平。地方各级卫生健康部门要把合理用药、规范诊疗情况作为医疗机构信息公开重要内容，定期向社会公布。（国家卫生健康委、国家中医药局等部门和各有关地方按职责分工负责）
第10条要求，建立健全与经济社会发展相协调、与各方承受能力相适应的公立医院医药费用合理增长机制，以大型公立医院为重点，加强医疗服务、药品、检查检验等费用增长监测，将医药费用控制情况纳入对公立医院院长的考核评价指标，推动各级公立医院均衡有序发展，促进基层医疗机构增加服务供给。（国家卫生健康委、国家中医药局、国家医保局、财政部等部门和各有关地方按职责分工负责）
综合这两条的表述来看，政策要求各级医疗机构均要做好合理用药，而大型公立医院是关注的重中之重。后续将以大型公立医院为重点，加强药品等费用的增长监测，同时药费控制情况将成为对院长考核的指标之一。
其实大型公立医院控制药费的压力一直存在，虽然一刀切式的药占比已经较少提及，但是为了破除以药养医，缓和医保资金压力等，全国二级、三级公立医院绩效考核手册对国采、基药、抗菌药、辅助用药收入占比均有规定，对门诊、住院次均费用增幅下降也有要求。
这些更细致、更合理的考核方式仍然对医院的控费在持续产生影响，一到年末，尤其是控费需要加强的阶段。
03 年底前，DRG、DIP等试点开始实际付费
实施意见第8条强调，深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步减少医保基金按项目付费的比例，提高按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费、按床日付费、门诊按人头付费等医保支付方式所占的比例。到2025年，按疾病诊断相关分组或按病种付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。（国家医保局和各有关地方按职责分工负责）
同时，强调试点工作的第17条进一步要求．加快推进按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费等改革试点，2021年年底前试点城市全部进入实际付费阶段，及时总结经验并在全国推广。鼓励探索符合中医药服务特点的支付方式。（国家医保局和各有关地方按职责分工负责）
此前，国家医保局医药服务管理司司长黄华波在介绍推动医保支付方式改革的支持性举措时曾表示，全国目前为止DRG、DIP的试点超过了200个。
据赛柏蓝了解，从2019年开始，国家医保局在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组付费国家试点。目前这30个试点城市全部进入了模拟运行，有些城市已经开展了付费工作。今年，所有的试点城市将全部开展实际付费。
从去年开始，在全国的71个城市启动了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，改变了以往给具体的医疗机构设定总额指标的工作方式，实行区域医保基金的总额控制，住院按病种分值进行付费。目前这71个DIP试点城市已经全部完全了预分组工作，2021年内也将实际付费。
随着医保支付方式改革试点城市进入实际付费阶段，改后付制为预付制的医保支付方式改革对于整个的医疗服务、合理用药、资源分配等产生的效应将持续兑现。
无论是按病种付费还是按疾病诊断分组付费，在总体定额的费用支付下，医院的临床诊疗路径将进一步优化，医生用药的大处方、滥用药将不再具有利益空间。只有真正具有性价比，真正在治疗患者上能发挥作用的药品才能在临床站稳脚跟。
04 推进医共体建设，打通用药目录
实施意见第2条要求，推进医疗联合体建设，增强县级医院临床专科能力，健全家庭医生签约服务，加强乡村医生队伍建设，创新分级诊疗和医防协同机制，促进优质医疗资源下沉和有序就医，逐步提高县域就诊率和基层医疗卫生机构就诊率。加强对医疗联合体以人民健康为中心的绩效考核。（国家卫生健康委、国家发展改革委、国家疾控局、国家医保局等部门和各有关地方按职责分工负责）
实施意见第12条进一步指出，推进紧密型县域医共体建设试点，逐步实现县域医共体内行政、人事、财务、业务、用药目录、信息系统等统筹管理。探索对紧密型县域医共体实行医保资金总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。允许有条件的地方探索将基本公共卫生服务经费、基本药物制度补助等相关经费打包给紧密型县域医共体统筹使用。（国家卫生健康委、国家中医药局、国家医保局、财政部、国家发展改革委等部门和各有关地方按职责分工负责）
除上述两点外，围绕医共体建设，还有多条针对不同方面的具体规定。
多年来，分级诊疗，扶持基层，疏解大医院压力一直是主要的政策方向。比如上述意见就提出提高县域和基层医疗机构的就诊率——基层医疗机构能留住病人，提高就诊率，基层医药市场也将随之同步崛起。
在大医院控费压力高企，医疗资源通过医共体等方式向基层倾斜的两相对比之下，不少国内外药企已经大力度加强基层市场的开发与布局。
意见还提出同时加强对于医疗联合体的整体绩效考核，并对用药目录等实行统筹管理。有专家指出这一要求主要是为了提高基层医疗机构用药的合理与规范。
此前有代理商对赛柏蓝表示，随着医联体、医共体政策的开展，基层医疗机构的采购权限有的被统一到更高层的医疗机构。不难看出，随着医联体、医共体的遍地开花，主攻高等级医院的药企甚至可能获得更多的市场份额，也就是低等级医院的采购需求。
无论是强调全国学习三明医改经验，还是力推重点医改政策的试点，处于强政策市的医药行业之中，药企都必须随改革的潮流而摆动。
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