三类人群需尽快加强血脂管理，降低心血管疾病风险 - 再活一甲子

如今，心血管病已成为我国人群的首位死亡原因①。实践证明，在健康生活方式的基础上，积极防控危险因素，就能有效延缓或避免心血管事件的发生。

在众多高危因素中，血脂异常要特别引起我们的警惕。北京大学人民医院心血管疾病研究所所长胡大一教授特别提醒，有三大人群应特别注重血脂的监测与管理，这包括40岁以上的糖尿病患者、有吸烟史或肥胖的高龄高血压患者和血脂异常的人群。胡大一教授强调，患者需通过改变生活方式与药物治疗的双重手段，尽早、尽快达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于2.6mmol/L(100mg/dL) 的理想目标。

在全球，心血管疾病是威胁人类健康的“第一杀手”，位居全球死因首位②。随着社会经济的发展，中国心血管疾病患病率呈现持续上升的特点。胡大一教授指出，冠心病、心肌梗死、卒中等心血管疾病是我国人群的首位死亡原因①，这已成为威胁我国居民生命和健康的重大公共卫生问题。

2020年12月最新发布的我国首部《中国心血管病一级预防指南》数据显示，我国每年有400万人因心血管病死亡，占总死亡的40%以上，也就是说，在我国每年总死亡的人中，四成都是心血管疾病患者③。

“高血脂（高胆固醇血症）是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危险因素之一，然而我国血脂控制达标率还不足30%，加强血脂管理迫在眉睫。”胡大一教授如是说道。

我国首部《中国心血管病一级预防指南》应运而生。什么是心血管疾病的“一级预防”？胡大一教授介绍，心血管病的一级预防就是指在急性心肌梗死、卒中等心血管事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病的主要危险因素，降低心血管临床事件发生风险的预防措施④。由此可见，危险因素防控是心血管病一级预防的核心。

糖尿病患者如若出现血脂异常的并发症，他们的心血管事件风险会相应增加。研究显示，和单纯的糖尿病患者相比，糖尿病合并血脂异常的患者，他们的心肌梗死风险会增加1.9倍，脑出血风险会增加2倍，脑梗塞风险会增加2.3倍⑤。

数据表明，逾六成的2型糖尿病患者存在血脂异常的问题⑥。目前，《指南》已将40岁及以上的糖尿病患者直接列为心血管病高危人群，胡大一教授建议40岁以上的糖尿病患者应该每年定期检查尿糖、血脂等指标。糖尿病患者血脂异常的发病率高于常人，需要更为严格的控制。平时要格外注意生活方式的改变。如果糖尿病患者发现血脂异常，生活方式干预不能使血脂达标，则需要及时进行药物治疗，才能有效预防心脑血管疾病的发病，保证健康生活。

高血压患者一旦出现血脂异常的并发症，其心血管事件风险将增加3-4倍⑦。有研究显示，在中国，高血压合并血脂异常的患者人数高达61.5%⑧。然而，大多数高血压患者对自身的血脂异常问题还不知晓，管理意识亟待提高。

对此，胡大一教授特别提醒：“高血压合并有血脂升高，最大的危害就是导致心肌梗死和脑梗塞等心脑血管疾病。对于70岁以下的高血压患者，如果合并一些危险因素，如吸烟、肥胖、微量白蛋白尿等，都是心血管疾病的高风险人群，要格外注意生活方式的改变比如说戒烟、减肥、锻炼、饮食合理等等，如发现血脂异常要及时就医评估并开始药物干预。而到了70岁甚至更高龄，只要有高血压，都应该尽快按照指南进行心血管疾病的危险评估，并马上开始积极控制危险因素3，在改善生活方式的同时注意积极用药治疗。“

除此之外，胡大一教授强调道，高血压合并血脂异常患者应该复查血脂、检查肝功能和肌酸激酶等指标，一方面可以评估自身的血脂达标情况，另一方面也可以监测药物的不良反应。

他汀类药物对于血脂异常、动脉粥样硬化性心血管疾病患者来说，是很多人的必备药物。胡大一教授指出中国血脂异常人群具有自己的特点，主要表现为：第一，绝大多数中国患者基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平在3.4 mmol/L以下，对于大剂量他汀不耐受。第二，与西方人群相比，中国人群对他汀更“敏感”⑨。

对他汀不耐受的患者，天然调脂方式是良好的选择。首先需要注意有良好的生活方式，包括坚持健康饮食、规律运动、远离烟草、避免暴饮暴食和保持理想体重。摄入健康的饮食，强调摄入蔬菜、水果、坚果、全麦、瘦肉或动物蛋白和鱼类，并尽量减少反式脂肪、加工肉、精制碳水化合物和甜味饮料的摄入量。

生活方式改变的同时也应该根据血脂检测与评估情况及时进行药物干预。胡大一教授分享了自己在国际医院的从医经验，他表示，不仅中国患者，部分国外患者在不耐受他汀时，也会选择天然调脂方式。此外，对于肝酶升高、脂肪肝或其他慢性肝病的患者，选择天然调脂方式也更安全，患者接受度也更高。

第一个：健康生活。ASCVD一级预防首先推荐健康生活方式，包括饮食、身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。其中饮食对血脂水平影响最大，健康饮食是降低“坏胆固醇（低密度脂蛋白）”的关键，推荐限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入，增加果蔬、谷薯类及鱼类摄入的地中海饮食模式。当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗。

第二个：持久严控。对危险因素严格管控，所有心血管病的高危人群，不要只盯着自己的血压、血糖、体重指标，即便自己的体检化验单上血脂显示正常，也不能掉以轻心，一定要对“坏胆固醇（低密度脂蛋白）”严防死守，把它长期控制在相对低的标准。“坏胆固醇”与心梗关系密切。不同人群“坏胆固醇”的指标不同，因此化验单上这一项没有“↑”也不可掉以轻心，而更应关注自己“坏胆固醇”的目标值。“坏胆固醇”重度升高者（＞4.9mmol/L）、40岁以上糖尿病患者、高血压合并多种危险因素的患者等，属于高危人群，应将“坏胆固醇”控制在2.6mmol/L以下；对于已经明确诊断患有冠心病的，则要控制在1.8mmol/L及以下⑩。同时，“坏胆固醇”水平越低，预防心血管疾病的效果越好。

第三个：定期检测。建议40岁以上男性和绝经期后女性至少每年检测一次血脂；动脉粥样硬化性源性疾病患者及其高危人群，应每3~6个月检测一次血脂；首次服用调脂药者，应在用药6周内复查血脂、肝肾功及肌肉指标。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6~12个月复查 1 次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每3个月监测 1 次⑪。

第四个：温和调脂。对于血脂异常的干预和治疗重在一个“调”字，特别是一些高龄、有各种慢性病的患者，更应注意温和、天然的调脂方式，兼顾有效性与安全性。

②European Heart Network. European Cardiovascular Disease Statistics 2017 edition. Available from: http://www.ehnheart.org/cvd-statistics/cvd-statistics-2017 [Last accessed: November 2020].