再活一甲子

标题: 全身麻醉真能把人麻“傻”吗? [打印本页]

作者: 再活一甲子    时间: 2022-10-14 22:17
标题: 全身麻醉真能把人麻“傻”吗?
从事临床麻醉近十年了,每次术前去访视病人,总有些患者或家属会问一个问题:全身麻醉会不会把人给麻傻了,对脑子是不是有影响?尤其是小儿、儿童甚至初高中生的家长,曾经一位初中生家长说他儿子数学成绩很好,经常参加一些数学竞赛,问我全麻后会不会影响大脑,影响学习成绩。
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一听到她这样说,我只能安慰说:“没有文献证明全身麻醉会影响智力,再说现在全身麻醉很普遍了,更小的孩子也都在应用,如果对智力有影响,早都被淘汰了”。这位母亲若有所思,最后我又补充一句“如果你真的担心影响孩子学习成绩,那也可以暂时不做手术,你再好好考虑一下”。因为我也怕日后成绩不好了,归因于这次麻醉,引起不必要的问题。
当然,最后手术还是做了,这位母亲也没来找我。那么针对部分人的担忧,全麻到底能不能把人给麻“傻”呢?
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首先,麻醉学教科书上提及,麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经系统和(或)周围神经系统的可逆性功能抑制;对全身麻醉的解释是:麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内,产生中枢神经系统的抑制,临床表现为意识消失,全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛,这种方法称为全身麻醉。
结合两者的概念,我们知道,全身麻醉首先是可逆的,机体的各种功能都能恢复到麻醉前的状态。其次,全身麻醉中对人体起作用的主要是各种麻醉药,那么我们接下来着重从麻醉药物分析,看看到底麻醉药物对我们人体产生了什么样的作用。
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全身麻醉中,最常用的麻醉药分为镇静药、镇痛药和肌松药。
1.镇静药
1.丙泊酚:丙泊酚是一种常见的静脉麻醉药,被广泛应用于临床麻醉,主要用于全身麻醉的维持,无痛胃肠镜,无痛流产及一些短小手术的辅助镇静。丙泊酚起效迅速,分布半衰期(2-8min)非常短,单次注射后苏醒很快,主要依靠肝脏代谢,清除率非常高,即使连续输注,术后也能快速恢复。
2.咪达唑仑:临床中唯一的水溶性苯二氮卓类药物,具有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用。起效迅速,消除半衰期短,主要经肝脏代谢,代谢过程迅速,静脉输注的药代动力学和单次静脉注射相似,停止输注后血药浓度迅速下降,不发生蓄积现象。
3.依托咪酯:主要用于全麻诱导,具有很高的脂溶性,起效非常迅速,通过再分布,血浆浓度快速降低至苏醒水平,体内无蓄积。
4.吸入性麻醉药:这类药物通过麻醉机进入肺,通过肺泡吸收进入血液循环,最后随血液循环通过血脑屏障进入中枢神经系统(大脑)而发挥麻醉作用。同样,吸入麻醉药作用消退的过程就是反过程,药物从大脑向肺部转移,最后通过肺以原型的形式排除体外,随着肺排出量越来越多,脑内药物浓度下降,病人也就逐渐清醒。
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2.镇痛药
这里主要是指阿片类镇痛药,又称麻醉性镇痛药,主要有芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、布托啡诺等。这些药物在麻醉中主要作用于中枢神经系统,起到镇痛作用,消除手术刺激带给人体的不良情绪反应。手术疼痛引起体内炎性介质的增加,通过级联放大,引发全身炎症反应,从而损伤机体的神经系统,从这方面来说,镇痛药反而是保护机体神经系统功能
3.肌松药
最常用的是非去极化肌松药。主要有维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵等。肌松药只是起到骨骼肌松弛的目的,用以满足机械通气和更好提供手术视野的需要,这类药物不能通过血脑屏障,对大脑没有任何影响。
综上分析,全麻中常用药物作用时间短暂,药物代谢完全后可以很快苏醒,恢复意识,不会对大脑产生损害,不遗留后遗症,更不会使人变傻,对智力几乎都没有影响。那么部分家属及患者的担心又是从何而来呢?我认为可能是和术后并发症中的术后认知功能异常有关系。术后认知功能异常常见的主要有术后谵妄(Postoperative delirium POD)和术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction POCD),两者都表现为精神状态的异常,比如出现幻觉,容易焦虑,人格改变及记忆力下降,导致病人和术前状态判若两人,在家属看来,就像得了精神病,让家属担忧害怕。但两者是不完全等同的,具体区别参见表一。
表一 POD与POCD的区别
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POD及POCD主要发生在小儿和老年人,它的影响因素有很多种,比如病人的身体基础疾病情况(有无高血压、糖尿病及心脑血管疾病),术前心理状态(围术期过度紧张和焦虑),受教育程度,接受手术的种类、大小及时长,术中生理变化,在这里就不再一一详述了。但不管是POD还是POCD,一般经过一定的时间都能恢复正常,不会产生远期的影响,如果大家还对我说得心存疑虑,那我就给大家看看国外的一项研究。
澳大利亚莫道克儿童研究所(Murdoch Children’s Research Institute)的Andrew Davidson教授发起了一项随机试验研究,该研究的最终报告发表在《柳叶刀》上为了获取更多证据、对全身麻醉和局部麻醉进行全面的比较,研究人员选取了2007年2月至2013年1月间正在接受腹股沟疝修复手术的722名幼儿作为样本,这些幼儿来自澳大利亚、意大利、美国等7个国家的28所医院,其中有363名接受了全身麻醉、359名接受了局部麻醉。
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一般研究表明幼儿5岁时的智力、记忆力、注意力、管控能力和行为测试结果能够预测幼儿的未来发展,因此,研究组将研究分为两个阶段:第一阶段为幼儿满2岁时的期中分析,第二阶段为幼儿满5岁时的最终分析(2016年公布的期中分析(幼儿2岁时)结果显示全身麻醉和局部麻醉组幼儿的神经发育状况没有显著差异。由于部分幼儿同时接受了全麻和局麻以及随访缺失,最终结果只纳入了205名接受局麻的幼儿和242名接受全麻的幼儿(全麻平均时长为54分钟)。最终结果显示:
1)在婴儿期(60周龄以内)接受接受全身麻醉和局部麻醉的幼儿在发育到5岁时智商分数上没有显著差异,这个结论在控制了妊娠期时长、国家和缺失数据后依旧成立。
2)在其他神经认知功能测试结果中,两组幼儿之间也不存在显著差异
总之,随着麻醉技术的提高,术中各种监测的不断完善,术后认知功能异常的发生率越来越少,所以单次、偶尔的全身麻醉是安全可靠的,各位家属大可放心,不要再担心会不会麻“傻”这种问题。
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